Стаття у форматі PDF
В умовах пандемії коронавірусної інфекції перед клініцистами щоденно постає чимало питань, якіпотребують негайного вирішення. Основні виклики педіатричної практики сьогодення таоптимальне призначення антибіотиків з огляду на резистентність до них і пандемію COVID-19 обговорювали наХХІІщорічнійВсеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Сідельниковські читання), яка відбулася 16-17вересня врежимі онлайн-трансляції.
Про здоров’я кишкового мікробіому закцентом нагастробезпеці антибактеріальної терапії розповіла завідувачка кафедри педіатричної гастроентерології танутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова:
– Утоп-10 найактуальніших загальних медичних тем сьогодні входять питання, пов’язані ізмікробіомом кишечнику. Сучасні дані дають можливість припускати,що зміни збоку мікробіоти є одним ізважливих факторів формування низки захворювань удітей. Найбільш руйнівний вплив накишкову мікробіоту чинять протимікробні лікарські засоби, прийом яких часто супроводжується ураженням органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ; розвиток антибіотикасоційованої діареї), ротової порожнини (стоматит) іслизових оболонок статевих органів (вульвовагініт).
У рамках минулорічного Європейського гастроентерологічного тижня один завторитетних спікерів представив вражаючу інформацію: порушення мікробіоти ШКТ викликають 18 класів лікарських засобів. Найчастіше накишкову мікробіоту шкідливо впливають такі лікарські засоби, якінгібітори протонної помпи, пероральні цукрознижувальні засоби (метформін), антибіотики тапроносні препарати.
Одним ізпоширених побічних ефектів антибіотиків є антибіотикасоційована діарея, яка може розвинутися якчерез 2 години, так ічерез 2 місяці після прийому цих препаратів. Засучасними міжнародними рекомендаціями, для профілактики талікування діареї, спричиненої застосуванням антибіотиків, можна використовувати пробіотики. Проте вкінці 2018 р. ужурналі Cell було опубліковано результати 2 досліджень, які поставили під сумнів користь пробіотиків. Дані N. Zmora таспівавт. (2018) свідчили про те,що пробіотичні штами нездатні доадгезії убільше ніж половині випадків татільки тимчасово можуть колонізувати слизову оболонку кишечнику. Вчені довели,що пробіотики порушують кишкову рівновагу, анесприяють відновленню мікробіоти допочаткового рівня після лікування антибіотиками (J. Suez etal., 2018). Уразі застосування деяких груп пробіотиків (комбінованихчи окремих штамів) виявлено високий ризик розвитку ускладнень упацієнтів зімунодефіцитом, ізвстановленим центральним венозним катетером таорфанними захворюваннями. Цим пацієнтам нерекомендовано використовувати будь-які пробіотичні штами (J.Tap et al., 2017; G. Gargari et al., 2018).
Стало також відомо,що прийом антибіотиків, які широко призначають для лікування різних інфекційних захворювань (макроліди, пеніциліни), вокремих випадках зумовлює сильний танезавжди зворотний шкідливий вплив накишкову мікрофлору. Також ці групи антибактеріальних лікарських засобів є «лідерами» усприянні розвитку антибіотикасоційованої діареї (D. Turck et al., 2003).
Одним ізможливих шляхів вирішення проблеми негативного впливу антибіотиків намікрофлору є застосування проліків – фармакологічно неактивних речовин, які при введенні ворганізм людини метаболізуються танабувають фармакологічної активності. Наявність упросвіті кишечнику неактивної форми антибіотиків забезпечує мінімізацію їх впливу нанормальну флору ШКТ,що вкрай важливо для дітей, які часто хворіють, тапацієнтів ізхронічними інфекціями, котрі раніше отримували курси антибіотикотерапії. Проліки нечинять впливу намікрофлору ШКТ, оскільки вкишечнику вони не активні.
Препарат Цефодокс містить цефподоксиму проксетил, який при потраплянні укишечник під впливом гідролаз розщеплюється надві речовини: цефподоксим,що відразу надходить укров, тапроксетил, який виводиться зкишечнику. Таким чином, основний компонент лікарського засобу Цефодокс вактивному вигляді непотрапляє зжовчю вкишечник, незазнає значного метаболізму тавиводиться внезмінному стані восновному ізсечею (на90%).
Сьогодні відомий ще один ефективний цефалоспорин IIпокоління – цефуроксиму аксетил, представлений підторговою назвою Цефутил®, який також належить допроліків іпрактично нечинить негативного впливу намікробіом.
Отже, використання проліків є одним ізперспективних напрямів мінімізації негативного впливу антибіотиків намікробіом кишечнику.
Сучасні аспекти антибіотикотерапії при інфекціях органів дихання удітей детально висвітлив усвоїй доповіді професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету іменіО.О. Богомольця (м. Київ), доктормедичних наук Сергій Петрович Кривопустов:
– Без сумніву, обов’язковою умовою для призначення антибактеріальної терапії при інфекціях дихальних шляхів є бактеріальна етіологія захворювання. Для диференційної діагностики вірусних і бактеріальних інфекцій сьогодні, зокрема, використовують такі лабораторні маркери, як прокальцитонін і С-реактивний білок. Однак при COVID-19 рівень С-реактивного білка зазвичай підвищується, незважаючи на те що він не є маркером бактеріальної коінфекції. Цікаві результати дослідження A. Havelka та співавт. (2020), що кальпротектин сироватки крові значно підвищувався упацієнтів з бактеріальними інфекціями. Це може покращити визначення етіології захворювання.
При зборі анамнезу хворої дитини вкрай важливо з’ясовувати дані щодо алергії та історію недавнього використання антибіотиків (A. Havelka etal., 2020).
Клінічний випадок
У дитини віком 4 роки 6 місяців скарги напомірний біль увусі тапідвищену температуру тіла 38,5°C, встановлений діагноз гострого середнього отиту. В анамнезі рецидивуючого отиту небуло. Супутній гнійний кон’юнктивіт не виявлено. Лікар обрав тактику очікування щодо призначення антибіотика, проте через 48-72 години симптоми не зменшилися, тому було прийнято рішення про призначення антибіотика. Раніше дитина мала алергічну реакцію на пеніциліни, яка розвинулася через 2 дні від початку антибіотикотерапії та супроводжувалася плямисто-папульозним висипом на шкірі.
У пацієнтів із легкими не-IgE-опосередкованими реакціями можна використовувати цефалоспорини III покоління (M.E.Pichichero, 2020). Стан дитини дозволяв проводити пероральну терапію, і лікар обрав препарат Цефодокс (цефподоксиму проксетил), що належить до проліків. Дозування – 10мг/кг на добу за 2 прийоми. Використовувалася суспензія, у 5 мл якої міститься 100 мг цефподоксиму проксетилу. Зурахуванням маси тіла дитини 20 кг Цефодокс застосовували по5мл 2 рази на добу протягом 5днів. Ще 2 дні дитина приймала суспензію, в 5 мл якої міститься 50 мг цефподоксиму проксетилу. Загальна тривалість лікування склала 7 днів.
Професор також зупинився на тактиці ведення дітей зіншими захворюваннями органів дихання. Великого значення у лікуванні гострого бактеріального риносинуситу удітей надають антибіотикам, які не руйнуються β-лактамазами, з урахуванням основних збудників захворювання. Проти Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis виражений вплив чинить цефподоксим.
При фарингіті, викликаному стрептококом групи А, рекомендують 10-денний курс антибіотика пеніцилінового ряду. При цьому Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США схвалило 5-денний курс лікування цефподоксимом.
За даними Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy (2019), при емпіричній терапії пневмонії доцільно враховувати регіональний рівень вакцинації проти пневмокока тарегіональний рівень стійкості Streptococcus pneumoniae допеніциліну. Так, у регіонах із високим рівнем вакцинаціїабо низькою резистентністю пневмокока використовуютьампіцилін, урегіонах із низьким рівнем вакцинаціїабо високою резистентністю – цефтріаксон, цефотаксим. Принетяжкій пневмонії амоксицилін перорально застосовують за 3 прийоми на добу. При підозрі наMycoplasma pneumoniae доцільно використовувати азитроміцин. Успішною може бути пероральна терапія амоксициліном клавуланатом, цефдиніром, цефіксимом, цефподоксимом (Цефодокс), цефуроксимом. Крім того, має переваги ступінчаста антибіотикотерапія.
Важливо, що застосування сучасних високоефективних антибіотиків у вигляді проліків дозволяє не тільки ефективно боротися з інфекцією, а й запобігати негативному впливу лікарських засобів на мікрофлору кишечнику.
З доповіддю «Інфекції сечової системи:що нового у2020 році» виступив завідувач кафедри нефрології танирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Дмитро Дмитрович Іванов:
– Основним джерелом інфекцій сечових шляхів (ІСШ) є нормальна мікрофлора,що колонізує періуретральну ділянку іналежить переважно досімейства ентеробактерій (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp.), атакож доокремих видів коагулозалежних стафілококів (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus).
В останніх рекомендаціях Європейської асоціації урологів (European Association of Urology – EAU, 2020) вказано,що ІСШ є найпоширенішою бактеріальною патологією удітей віком до2 років, атакож те,що проведення сцинтиграфії здимеркаптосукциновою кислотою дозволяє виявити ураження нирок таознаки рефлюксу. Крім того, критерій для встановлення діагнозу ІСШ увигляді визначення мікробного числа більше ніж 105 мкг/мл усечі унових рекомендаціях втрачає своє значення, проте досі продовжує використовуватися уклінічній практиці.
Принципово важливими моментами улікуванні ІСШ єнадання переваги антибіотикотерапії (цефалоспоринам IIIпокоління) при пієлонефриті тауроантисептикам прициститі.
Стартова терапія при циститі включає застосування ніфурателу удозі 0,2-0,4г 3 рази надобу протягом 5 днів. Комбінацію фурагіну ісолі магнію використовують рідше, афосфоміцин взагалі нерекомендовано застосовувати удітей через високу ймовірність виникнення рецидивів захворювання. Уразі погіршення стану пацієнта зциститомчи підозри щодо можливого розвитку ускладнень захворювання необхідно використовувати антибактеріальні лікарські засоби (наприклад, цефіксим – препарат Цефікс удозі 8мг/кг протягом 3 днів). При виражених клінічних проявах циститу доцільно застосовувати спазмолітики, зокрема прифінію бромід (Ріабал), який є єдиним лікарським засобом, дозволеним для використання удітей віком до6 років.
Лікування при гострому пієлонефриті необхідно розпочинати здезінтоксикаційної терапії. Рекомендовано також використовувати німесулід удітей старшого віку тапарацетамол удітей раннього віку протягом 3-4 днів. Антибактеріальну терапію потрібно проводити протягом 10 днів (у перші 3 дні вводити лікарський засіб внутрішньовенно, адалі – перорально).
Згідно зрекомендаціями EAU (2020), удітей перших 6місяців життя зпієлонефритом необхідно використовувати комбінацію цефтазидиму таампіциліну. При неускладненому пієлонефриті після 6 років рекомендовано призначати цефалоспорини III покоління протягом 7-10 днів. Приускладненому пієлонефриті потрібно застосовувати комбінацію цефтазидиму зампіциліном або аміноглікозиду зампіциліном упродовж 10-14 днів.
Вибір емпіричного антибіотика длялікування пієлонефриту варіює залежно від рекомендацій, проте увсі настанови включені пероральні цефалоспорини III покоління. Сьогодні наукраїнському фармацевтичному ринку доступний антибіотик для перорального застосування Цефікс (цефіксим), який випускається уформі капсул іпорошку для приготування суспензії. Дітям віком від 6 місяців до10років (абозмасою тіла <50кг) препарат рекомендовано призначати удозі 8мг/кг надобу за1 прийом або по4мг/кг через кожні 12 годин, дітям старшим 10 років (або змасою тіла >50кг)– по400мг/добу одноразово або по200мг через кожні 12годин (залежно від тяжкості стану пацієнта). Цефікс створює усечі концентрацію в650 разів більшу від необхідної для ерадикації патогена.
Для профілактики циститучи пієлонефриту після попереднього повноцінного лікування можна використовувати уроантисептики (ніфурател) унизьких дозах. Крім того, удітей зрецидивуючими ІСШ можливе проведення профілактичної імунізації п’ятивалентною вакциною, яка містить комбінацію очищених лізатів бактеріальних штамів типових уропатогенів.
Отже, сьогодні при циститі рекомендовано використовувати уроантисептики, апри ускладненому циститі тапієлонефриті – цефалоспорини III покоління, зокрема препарат Цефікс.
Завідувач кафедри дитячих інфекційниххвороб Національного медичногоуніверситету імені О.О. Богомольця(м.Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Крамарьов розповів про ведення дітей зкишковими інфекціями.
Професор зазначив,що у80% випадків причиною діареї удітей перших п’яти років життя є інфекційні захворювання. Сьогодні виділяють секреторну (вірусну) й інвазивну (бактеріальну) діарею.
Для бактеріальної діареї притаманні висока температура тіла (39-40 °С), наявність крові танезначної кількості слизу увипорожненнях, неврологічні симптоми табіль уживоті. Вірусна діарея характеризується появою водянистих випорожнень без патологічних домішок, супроводжується блюванням (яке зазвичай передує зміні випорожнень), респіраторними симптомами, також відомо про попередній контакт ізхворим.
Згідно знастановами Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів інутриціологів (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition– ESPGHAN, 2014), основною стратегією ведення дітей ізсекреторною діареєю є забезпечення достатньої регідратації шляхом використання гіпоосмолярних розчинів іпризначення пробіотика зможливим поєднанням зентеросорбентомчи антисекреторним препаратом (рацекадотрил). Згідно здоповненням рекомендацій ESPGHAN (2016), удітей ізблюванням під час пероральної регідратації дозволено використовувати протиблювотні засоби (наприклад, ондансетрон).
За рекомендаціями Всесвітнього товариства гастроентерологів (2012), більшість дітей ізгострим гастроентеритом непотребують призначення протимікробних препаратів. Застосування антибіотиків рекомендоване при септицемії, кров’янистій діареї, удітей до6 місяців ізверифікованим сальмонельозом, при холері зтяжкою дегідратацією, позакишковій інфекції, імуносупресії тапсевдомембранозному коліті. Згідно зіспільними настановами ESPGHAN таЄвропейського товариства дитячих інфекційних хвороб (European Society of Pediatric Infectious Diseases – ESPID, 2014), занеобхідності призначення протимікробної терапії застосовують ампіцилін, азитроміцин іцефіксим (препарат Цефікс). Притяжкому перебігу хвороби призначають парентеральну антибіотикотерапію (цефалоспорини III покоління, препарати налідиксової кислоти – обмежене застосування тако-тримоксазол).
Для лікування дітей зінфекційною діареєю рекомендований Цефікс – представник пероральних цефалоспоринів IIIпокоління. Протимікробний спектр цефіксиму тацефтріаксону є зіставним, проте препарати мають різні фармакокінетичні властивості,що пояснюється різним шляхом введення. Тому ці засоби можуть бути взаємозамінними улікуванні кишкових інфекцій.
Згідно зрезультатами власного дослідження, проведеного ум. Києві, було встановлено сумарну високу чутливість збудників (Salmonella typhimurium, S. enteritidis, Shigella sonnei, E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) допрепарату Цефікс, яка загалом складала 80-90%. При оцінюванні ефективності табезпеки небуло зафіксовано побічних реакцій, пов’язаних іззастосуванням цефіксиму. Завдяки зручним формам випуску – порошку для приготування пероральної суспензії ікапсул – препарат можна використовувати удітей різних вікових груп, починаючи від 6 місяців.
Завідувачка кафедри педіатрії № 2 Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), доктор медичних наук, професор Тетяна Олександрівна Крючко представила доповідь натему «Проблеми діагностики, профілактики талікування хвороби Лайма удітей»:
– Лайм-бореліоз (хвороба Лайма)– інфекційне трансмісивне природно-осередкове захворювання, що спричиняють спірохети Borrelia burgdorferi sensu lato, переносниками яких є іксодові кліщі. Насьогодні ця інфекційна хвороба є другою зашвидкістю поширення уСША після ВІЛ-інфекції. Заданими Центрів зконтролю тапрофілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), із2004 по2016 р. зареєстровано близько 491000 випадків Лайм-бореліозу. Насьогодні CDC оцінюють цей показник як300000 випадків захворювання щорічно. Приблизно 25% випадків ізцієї кількості– захворювання удітей. ВУкраїні фіксують близько 1500випадків зараження бореліями кожного року. Але згідно зданими Всесвітньої організації охорони здоров’я, ця цифра занижена в5-10разів. За2019 р. унашій країні було зареєстровано4482 нових випадки Лайм-бореліозу, серед них 492– удітей.
Клініцистам важливо пам’ятати,що у35% хворих результати тесту нанаявність збудника спочатку хибнонегативні. Усередньому пацієнт звертається до5 лікарів протягом майже 2 років, перш ніж йому встановлять діагноз хвороби Лайма.
За структурою ДНК-геному розрізняють 16 видів борелій, вУкраїні їх циркулює 5. Різні генотипи цих бактерій асоціюються зпереважанням відповідних клінічних форм Лайм-бореліозу. Наприклад, артрити частіше виникають після інфікування Borrelia burgdorferi sensu stricto, неврологічні симптоми викликають Borreliae garinii, шкірні прояви– Borrelia afzelii. Важливо,що один вид кліщів може передавати до5видів борелій.
Лайм-бореліоз називають хворобою ізтисячами облич. Цезахворювання може маскуватися яксиндром хронічної втоми, фіброміалгія, ревматоїдний артрит, синдром дефіциту уваги ігіперреактивності, розсіяний склероз, хорея, атаксія, депресія, фобії, тривожність, алергія таін. Майже 50% пацієнтів мають когнітивні тапсихічні розлади, 11% зних чинять спроби самогубства.
Хвороба має декілька стадій. Перша – локалізована – виникає у2/3 пацієнтів усередньому через 7 днів після присмоктування кліща іпроявляється мігруючою еритемою, також може супроводжуватись грипоподібними симптомами. Дисемінована стадія ранньої інфекції розвивається через 3-10тижнів у25% інфікованих. Проявляється кардитом, артритом, нейробореліозом, енцефалопатією, лімфоцитомою. Пізня або хронічна стадія виникає через місяці інавіть роки після первинної інфекції. При цьому переважають ревматологічні таневрологічні розлади.
Мігруюча кільцеподібна еритема – патогномонічна ознака Лайм-бореліозу. Їїпоява після контакту зкліщем є достатнім аргументом для встановлення діагнозу тапочатку антибіотикотерапії. Напізніших стадіях проводиться двоетапне тестування. Спершу виконують імуноферментний або імунофлуоресцентний аналіз. Після нього залежно від результатів необхідно провести дослідження western blotting для виявлення IgM або IgG. Іншими методами діагностики є полімеразна ланцюгова реакція тавизначення синтезу інтратекальних антитіл усиновіальній рідині, лікворі або сироватці крові. Їх використання залежить від клінічних проявів.
Протоколи лікування передбачають застосування антибіотиків. Залежно від тяжкості перебігу їх призначають перорально або парентерально. Застосовуються амоксицилін, доксициклін, цефуроксиму аксетил зурахуванням клінічної ситуації. Цефуроксиму аксетил зареєстрований вУкраїні під торговою назвою Цефутил® (компанія «Мегаком»). Основні його переваги при Лайм-бореліозі – хороший комплаєнс, висока активність проти борелій; препарат зупиняє інфекційний процес ідисемінацію збудника ворганізмі, дозволяє уникнути переходу хвороби у2-гу та3-тю стадію. При його застосуванні досягається повна ерадикація збудника. Танайважливіше,що він володіє набагато кращим профілем безпеки, ніж інші антибіотики, рекомендовані при хворобі Лайма.
Згідно зрекомендаціями CDC, постконтактну антибіотикотерапію слід проводити тоді, коли наповнений кров’ю кліщ був видалений через 36 годин ібільше після присмоктування. Важливо,що згідно зсучасними міжнародними настановами пряма ідентифікація борелій укомах після їх вилучення зішкіри нерекомендована.
Важливим аспектом профілактики хвороби Лайма є недопущення присмоктування кліща: застосування відповідного одягу тарепелентів, огляди шкіри під час іпісля прогулянок, правильне видалення кліща (бажано вумовах травмпункту). Лайм-бореліоз– цесерйозне захворювання звисокою ймовірністю розвитку тяжких тривалих ускладнень. Його важко діагностувати, адже пацієнт незавжди пам’ятає про епізод присмоктування кліща, аклінічні прояви можуть бути найрізноманітнішими. Тому лікарі повинні мати наувазі можливість розвитку цієї патології тавчасно призначати всі необхідні обстеження.
Тему «Неврастенія удітей: виклики сучасності» представив професор кафедри медицини невідкладних станів Національної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Антон Олександрович Волосовець:
– Неврастенія – психічний розлад ізгрупи хвороб тілесного дистресу, воснові якого лежать тимчасові зворотні порушення психіки функціонального характеру, зумовлені перевантаженням нервової системи. При цьому процеси збудження значно переважають над процесами гальмування. Неврастенія посідає перше місце серед невротичних розладів упопуляції. Близько 10% населення світу страждає від хронічних невротичних розладів, але точна статистична обробка неможлива через велику кількість недіагностованих випадків.
Причинами неврастенії є хронічний стрес, соціально-психологічні фактори, психофізіологічні властивості людини, надмірні навантаження танедостатнє відновлення після них. Особливого значення ця патологія набула під час пандемії COVID-19. Адже карантинні заходи супроводжуються втратою звичного ритму життя, неможливістю змінити навколишнє середовище, недостатніми фізичними навантаженнями таоксигенацією крові через вимушене перебування вдома. Діти додатково стикаються зновими вимогами татруднощами дистанційного навчання, атакож зможливою агресією збоку батьків.
Є 3 клінічні стадії неврастенії: І– гіперстенічна, ІІ – дратівлива слабкість, ІІІ – гіпостенічна. Основні лікувальні стратегії: корекція способу життя, психотерапія тазастосування лікарських засобів. Рекомендації батькам: уважне спостереження задитиною тасвоєчасна реакція натипові відхилення уїїповедінці, створення всім’ї сприятливої психоемоційної атмосфери, регулювання режиму фізичної тарозумової активності. Під час карантину важливо намагатися дотримуватися звичного способу життя, періодично дистанціюватися один від одного для відновлення тавідпочинку від спілкування, атакож створювати нові активності. Корисними практиками також можуть стати медитації тааутогенні тренінги. Медикаментозне лікування передбачає використання препаратів природного походження, нейрометаболічних, нейролептичних засобів, нормотиміків таантидепресантів. Нажаль, невсі зцих груп лікарських засобів можна застосовувати удітей. Одним знапрямів лікування неврастенії упедіатричній практиці є покращення кардіоцеребрального кровообігу шляхом застосування препаратів рослинного походження. Дляцього використовують екстракти гінкго білоба, омели білої, глоду. Всі ці компоненти поєднані упрепараті Цефавора (компанія «Мегаком»). Цей засіб рекомендовано приймати при підвищенні артеріального тиску, атакож порушеннях кровообігу,що супроводжуються головним болем. Препарат Цефавора можна призначати дітям від 6років. Крім покращення кардіоцеребрального кровообігу, важливими є засоби зседативним ефектом. Його можна досягти, вживаючи препарати наоснові пасифлори м’ясочервоної, вівса посівного, гельмезію вічнозеленого, ігнації. Оптимальне поєднання цих екстрактів представлене упрепараті Цефанейро (компанія «Мегаком»). Важливо,що його також можна використовувати упедіатричній практиці.
Неврастенія – проблема, про яку неприйнято говорити таскладно діагностувати. Водночас надітей вона має значно більший вплив, ніж надорослих. Їїлікування має поєднувати зміну способу життя тапсихологічного оточення дитини, психотерапевтичні методи табезпечну медикаментозну терапію.
.jpg "Високий рівень доказовості табезпеки– ключові принципи компанії «Мегаком» (7)")
Доповідь «Бронхообструктивний синдром удітей. Нові підходи достарої проблеми» представив завідувач кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Геннадій Олександрович Леженко:
– Бронхообструктивний синдром (БОС) – симптомокомплекс функціональногочи органічного походження, клінічні прояви якого складаються зподовженого видиху, свистячого, шумного дихання, нападів задишки такашлю. Цей термін неможе використовуватись яксамостійний діагноз, адже БОС завжди єпроявом іншого захворювання. Найчастіше його причинами удітей є гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ)– 65% випадків табронхіальна астма – 30%. Удітей зГРВІ БОС розвивається, якправило, на2-4-й день імає перебіг найчастіше увигляді гострого обструктивного бронхітучи гострого бронхіоліту.
Діагностичний алгоритм при БОС включає встановлення наявності бронхіальної обструкції, визначення етіології захворювання, проведення диференційної діагностики тавиключення інших причин для характерних скарг,що непов’язані зобструкцією.
З огляду на вищесказане терапія при БОС може проводитися зарізними патогенетичними напрямами. Залежно відклінічної ситуації рекомендовані такі групи лікарських засобів: кортикостероїди, метилксантини, β2-агоністи, холіноблокатори, антигістамінні препарати, антагоністи лейкотрієнових рецепторів (лише для лікування бронхіальної астми таалергічного риніту).
До бронходилататорів належать: β2-агоністи, М-холінолітики, ксантини. Часто при бронхообструкції призначають сальбутамол вінгаляційнійчи пероральній формі. Єдиним β2-агоністом, що зареєстрований в Україні упероральній формі, є сальбутамол. Загальновідомі побічні ефекти β2-агоністів (тремор, тахікардія, дратівливість, подовження інтервалуQT на електрокардіограмі) пов’язані із впливом на «нецільові» адренорецептори, розміщені в серці, нервовій системі, скелетних м’язах тощо. Що більша доза сальбутамолу надходить усистемний кровообіг, то вищий ризик розвитку небажаних реакцій. Через фармакокінетичні особливості доза сальбутамолу в пероральних формах значно перевищує необхідну для бронходилатації при інгаляційному введенні. Саме тому більшість сучасних міжнародних протоколів лікування та міжнародних рекомендацій не подають пероральний сальбутамол ні для лікування бронхіальної астми, ні гострого кашлю.
У клінічній практиці інгаляційний сальбутамол переважно використовується для швидкого зняття бронхоспазму, але вже з 2019 р. Глобальна ініціатива збронхіальної астми (GINA) не рекомендує його застосування у дорослих із бронхіальною астмою без паралельного призначення протизапальних засобів через підтверджену здатність посилювати бронхіальне запалення та гіперреактивність бронхів.
На противагу сальбутамолу доксофілін впливає навсі ланки патогенезу БОС, тобто нелише зумовлює дилатацію бронхів, ай зменшує набряк ізапалення бронхіальної стінки, атакож має виражену протикашльову дію. Головний механізм його дії– селективне блокування фосфодіестерази 2атипу, що призводить до підвищення концентрації цАМФ уклітині та розслаблення гладеньких м’язів. Цей механізм дії подібний до такого β2-агоністів, але не пов’язаний із активацією адренорецепторів.
Аналіз результатів подвійних сліпих плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень DOROTHEO1 та DOROTHEO2 показав, що безпека застосування доксофіліну достовірно не відрізняється від плацебо. Згідно з метааналізом даних досліджень при бронхіальній астмі P. Rogliani та L. Calzetta (2019), ефективність доксофіліну достовірно перевищує таку теофіліну. За даними доклінічних досліджень, завдяки саме протизапальним властивостям доксофілін у10разів підсилює ефективність дексаметазону при запаленні легень ідемонструє протикашльову дію, що порівнянна із застосуванням кодеїну.
За G.F.Bagnato, призначення доксофіліну дітям від 3 до16років із загостренням бронхіальної астми і гострим бронхітом дозволяє досягти успіху у лікуванні 91% хворих вумовах клінічної практики.
Наявні дані чітко показують,що рекомендації GINA мають бути оновлені, адоксофілін – розглянутий якбільш безпечна й ефективна альтернатива теофіліну (ксантину Іпокоління). Доксофілін випускається під торговою назвою Аерофілін (компанія «Мегаком»). Він є єдиним представником ксантинів нового покоління нафармацевтичному ринку України.
Аерофілін має виражену протизапальну, антигістаміннутапротикашльову дію. Згідно зрезультатами плацебо-контрольованих досліджень, його застосування вдозі 400мг достовірно непідвищує ризику виникнення небажаних явищ порівняно зплацебо,що свідчить про його безпеку.
Таким чином, при лікуванні БОС удітей слід враховувати патогенетичні йетіологічні механізми. Водночас воно повинно включати препарати зхорошим комплаєнсом тависоким профілем безпеки.
Продовжив тему ведення пацієнтів зБОС завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти Національногомедичного університету імені О.О.Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Юрій Володимирович Марушко:
– Заданими ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», захворювання органів дихальної системи посідають перше місце зачисельністю удитячого населення істановлять 54,2%. При цьому натлі ГРВІ майже кожна 4-та дитина віком до6 років переносить бронхіальну обструкцію. Свистячі хрипи тазадишку хочаб один раз ужитті мали до50% дітей, арецидивування цих симптомів спостерігалося у25% випадків.
В умовах пандемії важливо пам’ятати,що ужодної дитини зГРВІ неможна виключити COVID-19, адже цезахворювання також супроводжується кашлем, задишкою, лихоманкою тасимптомами інтоксикації (I.M. Ciuca, 2020). При COVID-19 ознаки бронхіальної обструкції реєструють при комп’ютерній томографії у10-20% хворих (Y. Zheng, 2020).
Однією зпричин БОС є гострий бронхіт. Характерними є кашель, задишка, свистяче дихання (wheezing), лихоманка, біль угрудях, виділення мокротиння, атакож загальні симптоми, властиві вірусним інфекціям. Оскільки причиною бронхіту здебільшого є віруси, товін непотребує призначення антибіотиків, алікування має бути комплексним ісимптоматичним. Терапія може включати протизапальні, бронхолітичні препарати, атакож ті,що покращують дренажну функцію бронхів. Згідно з настановою 00129 МОЗ України, позитивний результат застосування симпатоміметиків (β2-агоністів) при лікуванні бронхіту є суперечливим, оскільки ризик побічної дії може перевищувати потенційну користь.
Важливо нагадати,що на тлі пандемії COVID-19 використання небулайзерів при БОС взагалі небажане, адже воно передбачає генерацію аерозолю,що всвою чергу сприяє поширенню тапередачі вірусів.
Певне значення втерапії БОС набувають сучасні ксантини. Допрепаратів Iпокоління належать еуфілін татеофілін. Їхнім недоліком є те,що вони викликають неселективну блокаду аденозинових рецепторів іфосфодіестерази, тому поряд ізбронхолітичним ефектом є побічні дії. Зокрема, ксантини Iпокоління зумовлюють збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) ісили скорочення міокарда, атакож збільшують його потребу вкисні, сприяють виділенню ендогенних катехоламінів. Висока ЧСС натлі недостатнього надходження кисню ворганізм може спричинити аритмії тазниження артеріального тиску, які мають серйозні наслідки. Навідміну від них препарати нового покоління, дояких належить доксофілін, справляють селективну дію, тому забезпечують кращий бронхолітичний ефект при меншій кількості побічних явищ. Особливої уваги також заслуговують доведені протизапальний іпротикашльовий ефекти доксофіліну.
Під час наших власних досліджень ефективності доксофіліну удітей старше 6років ізгострим обструктивним бронхітом була відмічена виражена позитивна динаміка таких симптомів, як задишка такашель. Зурахуванням негативного впливу ксантинів насерцево-судинну систему особлива увага приділяється вивченню гемодинамічних параметрів пацієнтів,що приймають доксофілін. При його застосуванні достовірних змін ЧСС, систолічного тадіастолічного артеріального тиску, інтервалу QT та інших змін накардіограмі невідмічено (Ю.В. Марушко, 2010).
ВУкраїні доксофілін представлений препаратом Аерофілін (компанія «Мегаком»). За кордоном існують також фіксовані комбінації доксофіліну зтербуталіном, монтелукастом таацетилцистеїном. Аерофілін рекомендований до використання усхемах лікування при будь-яких захворюваннях легень ізбронхіальним спастичним компонентом удорослих ідітей старше 6років. Щодо використання інгібіторів фосфодіестерази при COVID-19, то деякі дослідники (I.Solaimanzadeh, 2020) припускають його потенційну користь прицьому захворюванні за наявності показань.
Таким чином, Аерофілін – представник нового покоління бронходилататорів ізпокращеним профілем безпеки тапротизапальними властивостями, що сприяє зменшенню задишки такашлю при БОС, утому числі на тлі застудних захворювань, при яких неможливо виключити COVID-19.
Підготували Ірина Неміш таРоксоляна Денисюк
Тематичний номер «Педіатрія» №4 (55) 2020 р.
